Activación Conductual para la Depresión: ¿No haces nada porque estás triste o estás triste porque no haces nada?

Depresión

Antes de hablar acerca de como intervenir sobre la depresión, voy a describir brevemente en qué consiste la propia patología. Se trata de un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, vacío o desesperanza, pérdida de interés o placer por las actividades, alteraciones en el sueño, así como en el peso (a causa de la disminución o aumento del apetito), inquietud o enlentecimiento, sentimientos de culpa o inutilidad, sensación de cansancio, falta de concentración y dificultad para tomar decisiones. En su forma más grave no sólo hay pensamientos relacionados con la muerte, sino ideación suicida recurrente. Puede dificultar sustancialmente tanto el desempeño laboral o académico como el afrontamiento de la vida diaria [1].

Gestación de la Activación Conductual

La Activación Conductual (en adelante AC) es un protocolo de intervención para la depresión avalado por un robusto apoyo empírico, que nos lleva a identificarla como un tratamiento psicólogico eficaz y bien establecido [2]. Forma parte de las llamadas terapias contextuales, de tercera generación. Actualmente tiene más aplicaciones clínicas más allá de la depresión, a pesar de que su objetivo inicial fue la depresión.

El primer análisis conductual de la depresión a partir del cual se gesta la AC tal como la conocemos hoy, viene de la mano de C. B. Ferster en 1973 [3]. Hace hincapié en un comportamiento anticipatorio de evitación. El cual, gradualmente, retroalimenta y agudiza dicha conducta evitativa. Además se reduce la esperanza y la expectativa de que algo bueno pueda suceder. Es decir, una persona deprimida va a tender más a evitar situaciones valoradas como negativas, que a generar situaciones positivas o agradables. Construyendo así una homeostasis patológica consolidada de la depresión.

Posteriormente cuajó de forma abrumadora, en la población de profesionales, la conocida “Terapia Cognitiva de la Depresión” de Aaron Beck. Por supuesto, esta última también cuenta con evidencia [4], al igual que otras intervenciones como el Análisis de Sistemas Cognitivo Conductual de Psicoterapia, la Terapia de Solución de Problemas o la Terapia de Autocontrol. Sin embargo, si tenemos en cuenta indicadores como el tiempo invertido en la intervención, las recaídas, el abandono de psicofármacos o el rigor metodológico de los ensayos clínicos, la AC parece ser el tratamiento de elección más ventajoso. De hecho, una de las críticas a la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), es la dificultad que suponía identificar a que se podía atribuir su eficacia. Y es que, al parecer, tenía más que ver con la parte conductual que con la cognitiva. Interviniendo por un lado exclusivamente con AC, y por otro con AC, reestructuración cognitiva y reconocimiento de pensamientos automáticos, la eficacia resultó ser la misma [5] [6].

El hecho de poner de nuevo más énfasis en la conducta, después de una etapa de “borrachera cognitiva” facilitó que surgiera la AC de forma consolidada. La TCC es la predecesora de las Terapias Contextuales, y podríamos decir que, en concreto, la AC venía para sustituir a la Terapia Cognitiva de la Depresión de Beck. Visto que focalizarse en la conducta resultaba ser la clave, ya sólo quedaba sistematizar un protocolo de intervención riguroso y así se hizo en 2001 [7]. Simultáneamente surgía otra propuesta de intervención de AC más breve y protocolizada llamada “Terapia de Activación Conductual para la Depresión” [8] [9].

La AC en ese momento contaba ya con una mejor elaboración teórica, un modelo explicativo de la depresión para clientes, un claro enfoque que ponía énfasis en “hacer para sentirse bien” y no en “esperar a sentirse bien para hacer”, un prisma conductual y operativo de la rumiación, un protocolo de intervención contrastado, instrumentos de evaluación para valorar el curso de la terapia, etc… [10].

La depresión desde la AC

El marco teórico de la AC para la depresión poco tiene que ver con el del modelo médico. Es decir, hay una tendencia a desmedicalizar y despatologizar a la persona que padece el trastorno, analizándolo desde una perspectiva contextual [11]. Se pone el foco en dos puntos concretos: qué está ocurriendo en la vida de la persona, y cómo está reaccionando la persona ante esos eventos. Esto nos permite explicar la circularidad del problema a través de un posible desencadenante (desgaste, estrés, pérdidas, conflictos…), no poniendo el foco en el estado emocional en si mismo (tristeza, desanimo, fatiga, desesperación…), sino en la evitación conductual (retirada social, no asunción de tareas, rumiación, perder el tiempo, consumo de alcohol o sustancias…). En esta retroalimentación del problema, la evitación conductual resulta ser decisiva.

Es fundamental detenernos un instante en este concepto de circularidad, tanto para la comprensión de la depresión como de cualquier otro trastorno psicológico. Ya que nos explica como las reacciones o los intentos de solución aplicados, resultan ser parte del problema, y en muchas ocasiones, son el problema en si mismo [12] [13]. En definitiva, este punto de vista operativo de la depresión, en vez de externalizar las posibles soluciones tratando a un paciente pasivo, convierte a la persona en ejecutora principal y activa del cambio.

Intervención

Desde la AC, esta lógica circular es presentada al cliente en forma de diagramas o esquemas, exponiendo lo que sucedió, el efecto producido, el estado de ánimo consecuente, y por último los intentos de solución aplicados. Se reflexiona con él al respecto de la retroalimentación de este sistema circular.

Es importante, desde un inicio, resituar al cliente, ya que tiende a poner el foco en necesitar sentirse mejor para hacer cosas, y cree que sólo así podrá estar activo. La explicación de la lógica de su problema, debe permitir descubrir al cliente que debe centrarse en la conducta, y no tanto en sentirse mejor.

A lo largo de toda la intervención, el terapeuta debe guiarse por 10 principios básicos que son los siguientes [14]:

1. La clave para cambiar cómo se sienten las personas consiste en ayudarles a cambiar lo que hacen.
2. Los cambios en la vida pueden llevar a la depresión, y las estrategias de adaptación a corto plazo pueden bloquear con el tiempo a las personas.
3. Las pistas para entender lo qué será antidepresivo para un cliente concreto residen en lo que precede y lo que sigue a las conductas importantes del cliente.
4. Estructurar y programar actividades que siguen un plan, no un estado de ánimo.
5. El cambio será más fácil cuando se comienza por algo pequeño.
6. Hacer hincapié en actividades que sean reforzadoras por naturaleza.
7. Actuar como un entrenador.
8. Insistir en un enfoque empírico de resolución de problemas, y reconocer que todos los resultados son útiles.
9. ¡No lo digas, hazlo!
10. Detectar barreras posibles y reales para la activación.

Ya desde la primera sesión, la persona debe terminar con un autorregistro de actividades y estado de ánimo, que se utilizarán en las próximas sesiones. Es importante recalcar que la intervención debe ser flexible, respetando los tiempos y particularidades del cliente, y mostrando una actitud comprensiva, colabarativa y reforzadora. Los datos obtenidos en este autorregistro son fundamentales para realizar un análisis funcional que ofrezca una radiografía detallada de actividades, rutinas, contextos y patrones que mantienen el problema, pudiendo así realizar preguntas orientadas a la acción, a movilizar al cliente, e ir fijando nuevos objetivos. A partir de los datos obtenidos se deben proponer actividades a medida (dependiendo de la particularidad de cada caso), orientadas a desbloquerar conductas evitativas y a generar conductas que favorezcan situaciones agradables [15].

Pensamientos

En la práctica psicológica estamos acostumbrados a diferenciar siempre entre conducta, pensamientos y emociones. En este caso es importante recalcar que desde un punto de vista conductual, los pensamientos son conducta.

La AC no deja de lado los pensamientos. Los considera importantes, y mucho, pero no entra en el discurso, sino que focaliza su atención en que pasa antes y después de un episodio de rumiación. La rumiación es un pensamiento que consiste en dar vueltas a lo mismo, sin permitirnos comprender mejor nada, ni resolver el problema, y durante el cual el malestar permanece. Esta rumiación, en definitiva, se traduce en un comportamiento evitativo. La AC trata de redefinir el problema concreto de la rumiación operativizándolo [15].

Conclusión

Se estima que para 2030 la depresión será la primera causa de discapacidad. Nos enfrentamos por tanto a un problema muy importante en salud mental que aumenta gradualmente. Todo un reto tanto a nivel preventivo como de intervención. Respecto a la intervención, que es lo que nos compete en este artículo, es una buena noticia contar con un modelo con evidencia científica sólida y que sigue tratando de mejorar su eficacia y mantener su rigor, dando la importancia que se merece a la psicología. Un modelo eficaz, transmisible entre profesionales, que reduce el estigma de enfermedad desmarcándose del modelo médico. Otorgando al cliente el poder de resolver el problema por si mismo, desde un punto de vista contextual y funcional, comprendiendo la depresión de forma poliédrica y no tanto desde el reduccionismo de un presunto desequilibrio químico [16].

Marc Ruiz

Psicólogo colegiado BI03541

 

Referencias

1. Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014.
2. Bianchi, J., & Muñoz-Martínez, A. (2014). Activación conductual: revisión histórica, conceptual y empírica. Psychologia: avances de la disciplina, 8 (2), 83-93
3. Ferster, C. B. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 28, 850- 870
4. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979/1983). Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: DDB.
5. Jacobson, N. S., Dobson, K. S. Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K.,… Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitivebehavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304
6. Gortner, E. T., Gollan, J. K., Dobson, K. S., & Jacobson, N. S. (1998). Cognitive-behavioral treatment for depression: Relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 377-384
7. Jacobson, N. S., Martell, C. R., & Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 255-270
8. Lejuez, C. W., Hopko, D. R., & Hopko, S. D. (2001). A brief Behavioral Activation Treatment for Depression: Treatment manual. Behavior Modification, 25, 225-286
9. Lejuez, C. W., Hopko, D. R., LePage, J., Hopko, S. D., & McNeil, D. W. (2001). A brief Behavioral Activation Treatment for Depression. Cognitive and Behavioral Practice, 8, 164- 175
10. Barraca, J. (2009). La Activación Conductual (AC) y la Terapia de Activación Conductual para la Depresión (TACD): dos protocolos de tratamiento desde el modelo de la activación conductual. EduPsykhé, 8, 23-47
11. Pérez-Álvarez, M. (2007). La Activación Conductual y la desmedicalización de la depresión. Papeles del Psicólogo, 28, 97-110
12. Pérez Álvarez, M (2013). Anatomía de la psicoterapia: el diablo no está en los detalles. Clínica Contemporanea, 4, 3-26
13. Nardone G., y Watzlawick P. (1999) Terapia Breve: Filosofía y arte. Ética y cibernética de segundo orden. Editorial Herder: Barcelona
14. Martell, C. R., Dimidjian, S., y Herman-Dunn, R. (2013) Activación conductual para la depression: Una guía clínica. Bilbao: DDB
15. Pérez Álvarez, M. (2014) Las terapias de tercera generación como terapias contextuales. Madrid: Editorial Síntesis
16. Barraca, J (2016). La Activación Conductual en la práctica: técnicas, organización de la intervención, dificultades y variantes. Análisis y Modificación de Conducta. 42, 15-33